Nassim Nicholas Talebi sõnul on ennustamise juures märgatavalt lihtsam öelda, mis tulevikus ei muutu. Tervishoiu puhul on selleks konstandiks ravisuhe. Hoolimata tehnoloogia arengust, jäävad inimesed alati vajama teist inimest, kes kannaks nende eest hoolt — see on meie olemuses. Iseküsimus on, milline see “hool” edaspidi välja hakkab nägema ja mis vahenditega seda ellu viiakse. Ent, pole kahtlustki, et tervishoid jääb vajama inimesi. Samas on just nimelt inimestest meil kõige suurem puudus. WHO ennustab, et aastaks 2030 kasvab tervishoiutöötajate defitsiit 15 miljoni peale. COVID-pandeemia on seda trendi võimestanud, sh arenenud riikides. Ühe hiljuti avaldatud uuringu kohaselt kuni 20% esmatasandi arstidest ja 40% õdedest plaanivad lähitulevikus ameti maha panna. Juba täna on Euroopa Liidus tervishoiutöötajad top 5 kõige defitsiitsema töötaja seas. Seejuures, kui tervena elatud eluaastad rahvastiku vananemisega sammu ei pea, siis nõudmised tervishoiutöötajatele ainult kasvavad. Selle trendi pööramiseks ei piisa tervishoiusektori pingutustest, kuivõrd ~60% tervisetulemist sõltuvad patsiendipoolsetest sotsiaalmajanduslikest ja tervisekäitumuslikest faktoritest . Seega pole kahtlustki, et elujõulise ja elu rikastava tervishoiu visiooni keskmes peavad olema inimesed: nii tervishoiu töötajad kui ka patsiendid ja nende igapäevase toimetuleku võimestamine ning toetamine. Tervishoiu tulevikku jäävad kujundama need tervisesüsteemid, mis suudavad samaaegselt pakkuda tervishoiutöötajatele arendavat ja motiveerivat keskkonda ning tulla vastu patsientide kasvavatele nõudmistele ja eneseteadlikkusele, nähes neid osana oma tervise arendamise meeskonnast. Selleks, et tulla toime piiratud ressurssidega tingimustes, on vaja tervishoius oluliselt paremini ära kasutada nii siin tekkivaid andmeid kui ka valdkonnas arenevaid tehnoloogiaid. Ehkki võib tunduda trafaretne, on kõige eelneva saavutamine tugevas sõltuvuses olemasolevate ressursside paremast kasutamisest ning juhtimiskultuurist, mida tervishoius viljeleme.

Teenusepõhisusest väärtuspõhisuseni

Veel mõne aasta eest kardeti poliitikakujundajate ringkonnas rääkida “väärtuspõhisest tervishoiust”. Säärane mõiste pidavat tervishoiutöötajatel mitte meeldima, sest keegi ei suuda väärtust vääriliselt mõõta. Töötades tervishoiutöötajatega, näen vastupidist pilti: pahameelt tekitab, et keegi ei mõõda raviasutuste loodud väärtust ega loo stiimuleid pakkuda kvaliteetsemat teenust. Mida suuremaks kasvavad käärid tervishoiu projekteeritud tulude ja kulude vahel, seda selgemini kõlavad hääled, mis nõuavad uusi rahastusmudeleid, mis astuksid sammu kaugemale aina kallinevate üksikteenuste eest tasumisest. Väärtuspõhine rahastus aitaks tervishoiul paremini sammu pidada tehnoloogia arengutega ja soodustada innovatsiooni tervishoiuteenustes. Viimase kümnendi jooksul on investeeringud biotehnoloogiasse ja digitehnoloogiasse kasvanud üle 200% — sellise arenguga suudame sammu pidada ainult siis, kui kõik osapooled mõtlevad kaasa ja katsetavad uusi lähenemisi. Kuniks rahastatud tervishoiuteenused on ülesloetletud ja hallatud keskselt, kaob tervishoiuteenuse osutajatel (TTOdel) motivatsioon eksperimenteerida uudsete lahendustega, mis võiksid sama või parema tulemuse saavutada tõhusamalt. Lisaks puudub tänases süsteemis piisav stiimul tegeleda üldjuhul tulemuslikuma kogukonna tervise hoidmisega, kuivõrd ravi on TTOdele kasumlikum kui ennetus. Läbimõeldud rahastusmudelid, mis seavad TTOdele eesmärgiks tervisetulemid ja mitte ravimahud, aitaksid sellest tupikseisust välja tulla. Oleme näinud sellist mudelit hästi toimimas näiteks Bernhoveni haiglas Hollandis, kus väärtuspõhisem rahastusmudel võimaldas sama hea tulemuse saavutada 16% madalama teenusemahu juures. Selge vajadus minna tulevikus üle väärtuspõhisele rahastusele seab aga eelisseisu need TTOd, kes juba täna keskenduvad enda pakutava väärtuse mõõtmisele ja pidevale parendamisele. Ka tänasel tervishoiumaastikul, kus tarbija nii Eestis kui välismaal saab oma vahenditest valida endale teenusepakkuja, on arvuliselt demonstreeritav kvaliteet oluliseks argumendiks, miks eelistada ühte pakkujat teise üle. Samuti on väärtusele keskendunud TTOd eelisseisus töötajate värbamisel ja hoidmisel, kuna mõõdetava väärtuse poole liikumine ja selle saavutamine toidab loomulikku vajadust suurenenud meisterlikkuse järele, mis on tugevalt väljendunud tervishoiutöötajate seas.

Üldiselt personaalsele, andmepõhiselt

Ajakirjas Nature avaldatud uuringus demonstreeriti, et USAs enimmüüdud ravimid omavad parimal juhul soovitud efekti ühel patsiendil neljast (adalimumab) ja halvimal juhul ühel kahekümne viiest (esomeprasool). See ilmestab ühte meditsiinis üldtuntud ent avalikkuses väheräägitud tõsiasja: meditsiin on ebatäpne. Mida vähem meil on andmeid üksikisiku kohta, seda raskem on tal saavutada soovitud ravitulemust. Mida vähem inimene ise teab endast, seda keerulisem on tal elada optimaalse tervise juures. Nii patsiendile kui tervishoiutöötajale on selline teadmatus demotiveeriv, sest võib jätta mulje, et paranemispotentsiaal just kui puuduks. Seetõttu peaks igasugune tulevikutervise visioon võtma arvesse meie võimalusi muuta tervishoidu täpsemaks ja individuaalsemaks. Eesti on säärase innovatsiooni jaoks suurepärane koht, kuivõrd meie andmed pole mitte ainult sügavad (~20% meie elanikkonnast on genotüpiseeritud Geenivaramus), vaid ka laiad (sotsiaalmajanduslik staatus, tarbimisharjumused jne). Sääraste andmete peale ülesehitatud tervishoiuteenuste potentsiaal ennetusest ravini on täna realiseerimata. Tuginedes patsientide nõusolekule ja tugevale andmeteaduslikule kompetentsile – kas majasiseselt või koostöös ülikoolide või vastavate ettevõtetega – on võimalik need teenused luua. Eeskujusid on maailmast võtta: Clalit tervishoiusüsteem Iisraelis omab pikaajalisi andmeid 4,5 miljoni patsiendi kohta ning kasutab neid regulaarselt ravi personaliseerimisel ning erinevate andmepõhiste tervisetoodete loomisel, samas puuduvad neil täna veel geeniandmed. Samas näitab ka Claliti kogemus, et personaalsema raviteenuse pakkumisel ei pea piirduma vaid nende patsientidega, kes on genotüpiseeritud. Samuti ei pea andmepõhised lahendused olema keerulised. Näiteks ühes Rootsi ravipiirkonnas suudeti andmeanalüüsiga tuvastada nende patsientide profiilid, kes suurema tõenäosusega COVIDiga haiglasse satuvad. Pöörates neile ennetavalt tähelepanu (näiteks läbi koduse hapnikravi), õnnestus hospitaliseerimisi vähendada.

Terviseteekond algab ja lõpeb kodus

Suurem osa inimese terviseteekonnast möödub juba täna kodus. On nii patsientide kui ka tervishoiusüsteemi huvides, et see osa ajapikku kasvaks: rohkem aega oma perele ja tööelule ning väärikamad tingimused patsientidele, vähem haiglatekkeseid infektsioone, vähem koormust tervishoiutöötajatele eeskätt erakorralises meditsiinis, vähem ehitus- ja ülalpidamiskulusid TTOdele jne. Selleks, et patsiendid peaksid vähem pöörduma raviasutustesse oma tervise hoidmiseks, on lihtsamaid ja keerulisemaid lahendusi. Lihtsamad, ent sugugi mitte vähemõjusad, on erinevad kaugkonsultatsiooni lahendused, nagu näiteks haigussümptomite raporteerimine koduse digilahenduse abil. Lisaks hospitaliseerimiste ennetamisele, aitas säärane lahendus ühes uuringus pikendada vähipatsientide eluiga ligi 7 kuud, kuivõrd haiguse progressioonile ja ravi kahjulikele kõrvaltoimetele jõuti kiiremini jälile. Helsinki Ülikooli Haigla juures tegutsev Mental Health Hub, mis võimaldab patsientidel iseseisvalt kui ka koostöös psühholoogiga edendada oma vaimset tervist, on olnud tulemuslik kerge ja mõõduka depressiooni ravis, samas ka kulutõhus, võimaldades ühel spetsialistil toetada kuni 20 patsienti päevas. Keskmiselt keerukad ent samuti kõrge potentsiaaliga, on erinevad algoritmilised lahendused, mis võimaldavad patsiendil saada esmast ravinõu digitaalse abilise, näiteks chatboti kaudu. Logistiliselt keerulisimad on erinevad hospital at home tüüpi lahendused, mis võimaldavad kroonilisi ja ka mõndasid akuutseid patsiente ravida nende enda kodudes, kasutades kombinatsiooni kaugmonitooringust ja koduvisiitidest. Säärased lahendused on võimalikud sageli levivate krooniliste haiguste puhul nagu südamepuudulikkus või krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK), aga järjest enam ka haiguse akuutses faasis (nt roospõletiku ravi). Lisaks suuremale patsiendisõbralikkusele võivad koduravilahendused olla mõnes aspektis ka mõjusamad, kuivõrd nähes patsienti tema kodustes tingimustes, on võimalik paremini nõustada teda tervisekäitumise osas. Need on ka kulutõhusamad. Uuringud näitavad, et kodus ravitud patsient saavutab sama ravitulemuse vähemate kõrvalekallete (nt infektsioonid, kukkumised) kui ka vähemate uuringutega. Samuti aitab koduravi vähendada ebavõrdsust olukorras, kus patsiendi puue, elukoht vms takistab raviasutusesse tulemist. Kuigi koduravilahendused on veel üsna vähelevinud, ennustab McKinsey neile 3-4x kasvu lähima kolme aasta jooksul . Tervishoius, mis austab inimväärikust, on need lahendused möödapääsmatud: infusioonravist sõltuv patsient ei pea siduma oma elu haiglaga, rasketes valudes terminaalne patsient võib tänu valuravipumbale veeta elu lõpu kodus lähedaste seas.

Uued rollid tervishoius

Tänapäeva tervishoiutöötaja kannab endas erinevaid rolle: ta on diagnostik, ravitseja, hoolekandja, koordinaator, administraator, sekretär, nõustaja ja palju enamatki. Niivõrd laia oskuste pagasiga tööjõud on arusaadavalt defitsiidis. Isegi Eesti üsna leebete koolitusnõuete juures kulub uute arstide ja õdede väljaõppeks liiga kaua aega, et tulla toime koormusega, mis kasvab juba praegu. Selleks ajaks, kui koolitusmahtude tõstmise mõjud tööjõuturule jõuavad, võib tervishoiutöötajate defitsiit olla veelgi suurem. Arvestamaks paremini kasvava nõudluse ja koormusega tervishoius, on vaja tervishoidu tuua uusi rolle, mida ei pea täitma litsentseeritud tervishoiutöötajad.

Üheks nö “madalaks õunaks” on vaadata peale kõrgkvalifitseeritud tööjõu igapäevatööle ning sealt eemaldada ülesanded, mida sobiksid tegema teised. Näiteks Tervisekassa poolt rahastatud raviteekonna pilootprojektides koordineerisid patsientide raviteekondi eriväljaõppega õed. Vajadus sellise koordineeriva rolli järele on ilmne, ent ometigi ei nõua selline töö õe litsentsi ega isegi mitte kõrgharidust, kuivõrd koordineerimine käib väga selge algoritmi järgi. Ei ole mõeldamatu, et digivõimekama patsiendi puhul selline koordinatsioon käib digirakenduse kaudu.

Lisaks olemasolevate rollide täitmisele mittetervishoiutöötajatega, vajab tervishoid ka uusi väärtustloovaid rolle, mida võib täita madalama kvalifikatsiooniga töötaja. Me teame, et tervisekäitumine mõjutab inimese tervisetulemit rohkem kui ravi. Esmane ennetus, mis aitab inimestel loobuda kahjulikest harjumustest ja luua kasulikke terviserutiine, on tervishoiu jätkusuutliku tuleviku võtmeks. Täna on ootus seatud mh perearstidele, et motiveerida patsiente muutma oma harjumusi. Ometigi ei ole perearstidel standardvastuvõtu käigus aega ega mitte alati ka väljaõpet, et seda tööd teha. Seda rolli suudaksid täita tervisecoachid, kel on vastav oskuste pagas, et abistada patsiente oma tervise-eesmärkide saavutamisel. Eesmärgid võivad olla seatud koos raviarstiga, ent igapäevast tuge pakuksid coachid, kelle väljaõpe võib olla oluliselt kiirem.

Üks “roll”, mida tervishoid enam ignoreerida ei saa, on patsientide ja nende lähedaste roll. Tervishoidu on siiani peetud millekski, mida “tehakse” patsientidele, ent see arusaam on muutumas. Patsientide proaktiivsusest saame aimu kõikide kaebuste puhul, kus kirjeldatakse vääralt dokumenteeritud haigusjuhtusid. See on tervitatav: pigem võikski olla patsiendil roll oma ravidokumentatsioonis, võttes arvesse, et juba täna kulutavad arstid oluliselt rohkem aega dokumenteerimisele kui kliinilisele tööle patsientidega. On ka haiglaid, kus patsiendid mängivad veelgi suuremat rolli igapäevatöös, näiteks kvaliteediinspektori rollis.

Ent olulisim on patsiendi panus oma enda terviseteekonnal. Sage kaebus krooniliste haigustega patsientidelt on, et nad on hankinud endale oma diagnoosispetsiifilise telefonirakenduse, mis aitab nende haigust monitoorida, ent tervishoiuasutused ei soovi selle infoga midagi peale hakata. Pigem peaksid tervishoiuasutused põhjalikult analüüsima selliseid lahendusi, valima välja need, millest võiks olla kasu patsiendi iseseisva hakkamasaamise toetamisel, ning neid “välja kirjutama” täpselt samamoodi, nagu me kirjutame täna ravimeid. Nii Eestis kui välismaal on tänaseks loodud ka usaldusväärseid andmebaase (nt ORCHA), mis aitavad hinnata terviserakenduste tõenduspõhisust, turvalisust jne. Võimestatuna selliste rakenduste poolt võiksid patsiendid mängida suuremat rolli oma enda terviseteekonnal.

Arusaadavalt ei saa tervishoidu arendada vaid iseseisvalt hakkamasaavate ja kõrge digivõimekusega patsientide vajadustele vastavalt. Joint Commission Internationali Patient Centered Care standard kirjeldab, et iga raviasutus peaks hindama patsiendi võimekust oma haigusega toime tulla, ning kaasama lähedasi, kui see võimekus on madal. Lähedaste valmisolek osaleda raviteekonnal on täna alarakendatud ressurss. Lähedaste parem kaasamine patsiendi ravis annab neile tagasi kontrollitunde äreval ajal, ning samas võib ka pikemas plaanis leevendada tervishoiutöötajate koormust.

Võrgustunud üldarstiabi

Üks tulevikutervise paradokse on, et me eeldame suuremat personaliseeritust ja täpsust, samas ka häid üldteadmisi ja inimeste kohtlemist tervikuna olukorras, kus multimorbiidsete patsientide osakaal kasvab. Me tahame kõrgspetsialiseerunud kompetentsikeskuseid ja samas ka terviklikke raviteekondi, kus inimesed ei kuku süsteemi pragudest läbi. Kompetentsikeskused on omaette pingeallikas väikeses riigis nagu Eesti, kus väikesed ravimahud teevad kõrgspetsialiseerumise keeruliseks. Samas ei saa Eesti väiksus saada piiranguks nendele patsientidele, kel päriselt esinebki vajadus kõrgspetsialiseeritud ravi järele. Minu hinnangul on tee välja sellest paradoksist kolmeosaline: üldarstiteadmiste (sh perearstide kompetentside) suurem väärtustamine ja õpetamine, üldarstiabi võimestamine kliiniliste otsustustugedega ning kõrgspetsialiseerunud ravi võrgustumine. Pareto printsiibist tulenevalt on meil vaja paremat võimekust tulla toime nende valitud terviseseisunditega, mis põhjustavad suurema osa meie haiguskoormusest. Tervishoiusüsteem tundis puudust univeraalsetest üldteadmistest ka COVID-kriisi ajal, mil süsteem hädasti vajas paindlikku tööjõudu, mis suudaks üksteist asendada olukorras, kus haigestutakse või jäädakse karantiini. Üldteadmiste edasikäik eeldab aga paradigmamuutust maailmas, kus ainult spetsialiseerunud arst on “õige arst”. Arenevas maailmas, kus suuri andmemahtusid töötlevad kliinilised otsustustoed mängivad üha olulisemat rolli ka harvade haiguste diagnoosimisel ja ravimisel, võiks digitaalselt võimestunud ja pädev üldarstitasand võtta enda peale oluliselt suurema osa inimeste ravist, võimaldades vähestel spetsialistidel paremini keskenduda kõrgspetsialiseerunud ravile vastavates kompetentsikeskustes. Seejuures ei pea tippspetsialistid asuma ilmtingimata ainult samas riigis. Juba täna peame loomulikuks, et väga harvade haiguste korral, mida Eestis võibki esineda vaid 50 patsiendil, käib tihe koostöö Euroopa tippkeskustega, näiteks läbi European Reference Networksi. Heade koostöösidemete ja tehnilise koosvõime loomine sääraste tippkeskustega võimaldab ka peamiselt üldarstiabile keskendunud raviasutusel pakkuda oma patsientidele tipptasemel ravi.

Innovatsioon tugiprotsessides

Kui rääkida innovatsioonist tervishoius, pälvivad suurema osa meediatähelepanust otseselt ravitööga seotud lahendused: 3D-prinditud organid, teaduspublikatsioonide ja raviandmete massanalüüsile tuginevad otsustustoed, tehisintellekti poolt võimestatud piltdiagnostika jne. Kõik need on olulised arengud tervishoius, ent ka raskesti juurutatavad, tulenevalt tervishoiuteenuste kõrgetest tõendusstandarditest. Uudsed lahendused nõuavad põhjalikke katsetusi, mis on tervishoiutöötajatele motiveeriv väljakutse, ent samas nõuab ka aega, mida täna põhitöö kõrvalt napib. Samas on väga palju, mida tehnoloogia areng saaks tervishoiu jaoks ära teha nö köögipoolel, mille juurutamisega on võimalik alustada kohe. Humber Riveri haigla Torontos on hea näide innovatsioonist haigla tugiteenustes: muuhulgas on ära automeeritud haiglavarude transport, ravimite manustamine, laborianalüüsid jpm. TTOde igapäevastest tugiprotsessidest leiab hulganisti näiteid raisatud ressurssidest ja välditavatest veakohtadest, kus uuemad tehnoloogiad võiksid aidata säästa aega, elusid kui ka vahendeid — tugiprotsessid moodustavad haiglate kuludest kuni 25%. Sealhulgas vajavad uuendust dokumenteerimissüsteemid, milles tervishoiutöötajad veedavad suure osa oma ajast. Tänased süsteemid on arendatud paberipõhise maailma mõtlemisega, mille tõttu ajaline võit pabersüsteemi üle on minimaalne. Kaasaegne dokumenteerimissüsteem oleks integreeritud otsustustoega, kus dokumenteerimine oleks tervishoiutöötaja loomuliku mõtteprotsessi pikenduseks. Vabastades tervishoiutöötaja aega läbi innovatsiooni tugiprotsessides, avame neile tee enam katsetada ja tõenduspõhiselt juurutada uudseid patsiendipõhiseid lahendusi nagu tehisintellektipõhine diagnostika ja ravi.

Tuleviku tervishoid eeldab professionaalset juhtimist

Mõne aasta eest sai Eestis palju tähelepanu uuring, mis viitas, et arstist juhtidega haiglad saavutavad paremaid ravitulemusi. Seda uuringut on lihtne väärtõlgendada, just kui arstiks olemine ainuüksi annab kellelegi eelise raviasutuse juhtimisel. Tegelikkuses viitas uuring sellele, et kui arst on saanud juhi väljaõppe ja asunud raviasutust juhtima, on tema juhitaval asutusel tõenäoliselt paremad tulemused. Võtmeks on siin juhi väljaõpe, mis paraku on meditsiinis väga üksikutel. Samas on just nimelt juhtimisel väga oluline roll kõige eelneva saavutamisel, aidates ületada näilisi paradokse tervishoius, kus peaksime saavutama rohkem vähemaga, olema üldkompetentsed ja kõrgspetsialiseeritud ning korraga digitaalsemad kui ka patsiendikesksemad. Minu hinnang on, et professionaalse juhtimise puudus on üks tervishoiutöötajate läbipõlemise juurpõhjuseid, isegi kui otsese põhjusena tuuakse välja kasvavat koormust. Professionaalsed juhid suudavad rakendada tervishoiuasutuste meeskondade täit potentsiaali igapäevaste väiksemate ja suuremate väljakutsete ületamisel, muuhulgas koormusega paremini toime tulemisel. Tervishoid on liiga keeruline tarkade klubi jaoks: tõeline innovatsioon toimub eesliinil, mis näeb iga raviteenuse eripärasid ja takistusi. Paraku on see sama eesliin vananenud juhtimismudelite ja jäiga hierarhia varjus tagandatud ravitöö iga hinnaga teostaja rolli. Suutmatus mõjutada oma töötingimusi on üks läbipõlemise hästidokumenteeritud aluseid igas tööstuses. Professionaalselt juhitud raviasutuses on eesliinil kõik võimalused tõstatada probleeme, pakkuda lahenduskäike, katsetada uusi tehnoloogiaid ja luua uusi tööprotsese. Jõudmaks sellise juhtimiseni, on vaja koheselt pühendada rohkem tähelepanu tulevaste tervishoiujuhtide arendamisele. Siingi võib kohati olla vaja muutust meie mõtlemises, kus esmatähtis juhi valikul ei oleks niivõrd juhi arstikraad või pikk töökogemus tervishoiutöötajana kuivõrd tema juhtimispotentsiaal ja -filosoofia.